scienza e politica

# 2 Ambulatorio Medico Popolare: trent’anni di lotta per la salute

Miekal And

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Pubblichiamo il secondo testo della serie dedicata agli ambulatori popolari curata da Gianfranco Pancino. Da Roma ci spostiamo a Milano: l’Ambulatorio Medico Popolare nasce nel 1994 per garantire il diritto alla salute, in particolare a persone migranti escluse dal sistema. In trent’anni, ha denunciato il progressivo smantellamento del Servizio Sanitario Nazionale, trasformato da servizio pubblico solidale a sistema orientato al profitto e alla privatizzazione, soprattutto in Lombardia. Le riforme sanitarie hanno portato a tagli, carenze di personale e medicina territoriale assente, generando disuguaglianze nell’accesso alle cure. L’AMP propone un modello autogestito, solidale e politico, dove la cura torni ad essere un diritto e non una merce.

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«Chiudere il prima possibile». È con questo intento che, nella primavera del 1994, abbiamo dato vita al progetto dell’Ambulatorio Medico Popolare (AMP). Uno spazio dove produrre informazione e organizzare battaglie sul diritto alla salute, ma anche un luogo dove, e da subito, poter dare una risposta concreta a chi, migrante senza permesso di soggiorno, non aveva alcuna possibilità di curarsi. A oggi, la scommessa iniziale non è stata vinta.

Da un lato, le minime e parziali conquiste riguardanti l’accesso alle cure della popolazione migrante – peraltro non uniformi da regione a regione – si sono accompagnate a un inasprimento delle misure repressive; ne sono ancora esempio i centri di permanenza per il rimpatrio (CPR). Dall’altro, le trasformazioni subite dal servizio sanitario nazionale (SSN) hanno generato un sistema che risponde a logiche gestionali e aziendali prima che alla domanda di salute. In questo panorama, trovano sempre meno spazio le politiche di prevenzione, mentre si assiste a un progressivo smantellamento delle strutture ospedaliere pubbliche e poliambulatoriali territoriali e dei servizi socioassistenziali, con il dirottamento di queste mansioni a strutture private. La pandemia ha solo evidenziato storture e contraddizioni già in atto: le diseguaglianze sociali nell’accesso alle cure sono sempre più evidenti nelle infinite liste d’attesa, negli ospedali in affanno senza medici e in condizioni lavorative precarie e malpagate, nel riversarsi dei pazienti nella medicina d’urgenza.

Proviamo a ricostruire il percorso storico delle politiche sanitarie in Italia e, più in particolare, in Lombardia

Sino alla fine degli anni Settanta, la sanità italiana era fondata su un sistema mutualistico frammentato sulla base della professione svolta, differenziando le modalità di accesso. Nel 1978, venne approvata la legge che istituiva il SSN (883/78), in un contesto di dure ed estese lotte sociali che portarono ad altre riforme in ambiti affini, quali la legge sul divorzio (898/70), la legge sull’interruzione volontaria di gravidanza (194/78), la legge Basaglia (180/78). Il nascente SSN era basato su una visione solidaristica nell’erogazione delle prestazioni, in cui la copertura sanitaria veniva estesa a tutti e il finanziamento del sistema stesso era basato sulla fiscalità generale. L’accesso alle cure, dunque, si configurava non più come un privilegio dell’assicurato, ma come un diritto di cittadinanza. Tuttavia, a soli tre mesi dalla sua emanazione, vennero introdotti i ticket sui farmaci e sulle prestazioni sanitarie: una vera e propria «tassa sulla malattia» che, prevedendo una forma di compartecipazione diretta dei cittadini alla spesa sanitaria, incrinava il principio della gratuità dell’accesso al sistema. Inoltre, il sistema dei partiti e importanti lobby economiche erano già in agguato, pronti a mettere le mani sul nuovo SSN.

La riforma del 1978 stabilì una ripartizione di competenze a livello territoriale. Allo Stato spettava il finanziamento del sistema in un quadro di programmazione generale, alle Regioni erano assegnate funzioni legislative e di coordinamento, i Comuni erano incaricati della gestione diretta dell’assistenza sanitaria tramite le Unità Sanitarie Locali (USL), definite come un complesso di presìdi, uffici e servizi con il compito di integrare sotto il profilo organizzativo, gestionale e amministrativo tutte le attività di prevenzione, cura e riabilitazione a livello territoriale. Alla sanità privata fu riservato un ruolo residuale. La riforma, imperniata sul primato della gestione pubblica, prevedeva la piena integrazione nel SSN solo per gli ospedali privati religiosi senza fini di lucro.

L’entrata in vigore della legge, momento culminante del processo di affermazione dello stato sociale in Italia, andava in controtendenza rispetto all’impostazione di altri paesi europei, che avevano già avviato il ridimensionamento dei propri sistemi di welfare. A livello internazionale, la sanità si rivelava uno dei principali obiettivi delle politiche di contenimento della spesa pubblica nell’ambito di discipline di bilancio e politiche fiscali coerenti con il neoliberal turn. La Gran Bretagna di Margaret Thatcher rappresentò un importante laboratorio di sperimentazione. L’eco del neoliberal turn giunse in Italia proprio quando la riforma sanitaria iniziava a essere applicata. La spesa sanitaria fu presto individuata come una grave criticità rispetto al tentativo di porre sotto controllo le politiche di bilancio, in seguito all’adesione al Sistema monetario europeo (1978) e al divorzio tra Banca d’Italia e Tesoro (1981). Una prima inversione di tendenza si realizzò in occasione dell’approvazione della legge finanziaria del 1982 da parte del secondo governo Spadolini (agosto-settembre 1982), che mirava a realizzare risparmi sulla spesa sanitaria e introduceva il principio che i livelli di spesa del SSN non dovessero essere determinati in base a previsioni, ma alle effettive disponibilità finanziarie.

Con la riforma del 1992-93, sotto il governo Amato, furono introdotti principi di sostenibilità finanziaria, gestione imprenditoriale ed efficienza per le strutture sanitarie pubbliche, oltre che di concorrenza pubblico-privato. Il decreto assegnava al Piano Sanitario Nazionale il compito di individuare i livelli essenziali e uniformi di assistenza garantiti dal SSN, subordinati alla quantificazione delle risorse finanziarie disponibili. Il compito di attuare il piano era affidato alle Regioni, alle quali furono trasferite le competenze in merito al finanziamento, l’organizzazione e il funzionamento dei servizi sanitari, compresa la responsabilità di far fronte con risorse proprie a eventuali eccessi di spesa rispetto alle risorse ricevute dal governo centrale. In breve tempo, la spesa sanitaria divenne la voce principale dei bilanci regionali. Le USL cessarono di essere gestite dai Comuni per diventare ASL, aziende regionali dotate di autonomia organizzativa, amministrativa e patrimoniale. I Comitati di gestione, espressione diretta della politica locale, furono sostituiti da direttori generali scelti dalle Regioni, con l’intento di costruire un management del settore pubblico più efficiente. La riforma prevedeva inoltre la trasformazione degli ospedali in aziende ospedaliere autonome con vincoli di efficienza operativa e di sostenibilità finanziaria. Per ampliare l’offerta e conferire maggiore concorrenzialità al mercato dell’assistenza sanitaria, la riforma attribuì un ruolo importante alle imprese private. Nel 1997, la Regione Lombardia, sotto la presidenza di Roberto Formigoni, attuò autonomamente una riforma del proprio sistema sanitario, stabilendo la completa separazione di tutti gli ospedali dalle ASL e la loro costituzione in aziende ospedaliere.

Nel 1999, la terza riforma del SSN, detta «riforma Bindi» dal nome della ministra della Sanità nel primo governo Prodi e nel primo governo D’Alema, fu incentrata sulla puntuale definizione e sull’ampliamento dei Livelli Essenziali e Uniformi di Assistenza (LEA), individuati «contestualmente» e non più in via subordinata alla quantificazione delle risorse finanziarie. La riforma Bindi segnò un parziale ritorno ai principi fondamentali della riforma del 1978, ridimensionando l’enfasi sulla concorrenza. Nonostante questi richiami al ruolo del pubblico, lo spazio per le imprese private, ormai aperto, rimase consistente. La regionalizzazione e il sistema di accreditamento, infatti, furono entrambi confermati dalla riforma; nel 2001, la riforma del Titolo V della Costituzione ha poi consolidato la regionalizzazione del sistema sanitario, conferendo maggiore autonomia agli enti locali e accentuando, al contempo, le disparità territoriali. La relazione tra ASL ed erogatori pubblici e privati fu regolata con il cosiddetto modello delle «tre A», ossia i tre passaggi necessari per l’integrazione nel SSN: autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali. L’autorizzazione all’esercizio, rilasciata dalle ASL in base al possesso di determinati requisiti, è indispensabile per svolgere qualsiasi attività sanitaria anche in regime privato. L’accreditamento istituzionale, subordinato al possesso di ulteriori requisiti, consente alle strutture sia pubbliche che private di erogare servizi per conto del SSN. Gli accordi contrattuali, stipulati dalle singole strutture con le Regioni, definiscono i termini delle forniture e fissano eventualmente budget e tetti di spesa.

Il sistema dell’accreditamento ha dunque plasmato il mercato della sanità privata, divenendo cruciale nel determinare le strategie e la reddittività delle imprese sanitarie private. Inoltre, l’accreditamento ne consolida la reputazione e il posizionamento nel mercato, favorendo anche le loro attività totalmente private, e quindi totalmente a carico dei pazienti – attività la cui crescita è stata, nell’ultimo decennio, sostenuta dalla diffusione del sistema assicurativo.

Nel 2015, con la riforma Maroni, vengono istituite le agenzie di tutela della salute (ATS), ossia articolazioni amministrative della Regione che si proiettano nei territori. Tali strutture attuano la programmazione definita dalla Regione attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie tramite i soggetti accreditati e contrattualizzati pubblici e privati. Il secondo pezzo del sistema territoriale è costituito dalle aziende sociosanitarie territoriali (ASST), ossia le strutture operative pubbliche della sanità lombarda. Il sistema risulta articolato su tre livelli, essendoci sopra ATS e ASST il vertice del sistema sanitario regionale (SSR), cioè l’Assessorato e Direzione Generale Welfare. Si noti che la Lombardia è l’unica regione articolata su questi tre livelli, le altre ne hanno due. Nella nuova legge viene dunque ribadito il principio della «separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo» da quello di «erogazione».

Esiste un chiaro rapporto di causa-effetto tra le scelte politiche in sanità e le conseguenze in termini di cure mancate e/o inadeguate 

Di fatto, l’accesso alle cure risulta sempre meno «universale» per il meccanismo combinato di lunghe liste d’attesa, che spesso lasciano come unica opzione la scelta di una prestazione a pagamento, e la necessità di pagare ticket costosi per prestazioni diagnostiche e terapie farmacologiche anche nel servizio pubblico. Ogni anno, sempre più persone rinunciano a cure essenziali per motivi economici. Dall’introduzione della Riforma Sanitaria del 1978, le scelte politiche sono state guidate da una filosofia sempre più orientata verso il liberismo e fondata sulla ricerca del profitto come obiettivo finale, anche attraverso un crescente coinvolgimento dei privati. All’interno di una sanità regionalizzata, la Lombardia ha praticato le politiche più liberiste, nell’ottica di una progressiva privatizzazione e aziendalizzazione del sistema sanitario.

Parlando di politiche sanitarie, due modelli si contrappongono: il primo orientato dal concetto di cura e il secondo guidato solo dalla necessità di fare profitto. Questa divaricazione determina delle conseguenze sia in termini di finanziamento che in termini di programmazione. Nella prospettiva della cura, l’unico limite ai finanziamenti risulterebbe legato alle disponibilità economiche, che potrebbero aumentare attraverso una tassazione dei redditi più elevati o utilizzando fondi destinati ad altro – per esempio, i fondi destinati alla costruzione e gestione dei lager per migranti in Albania o quelli destinati agli armamenti. La centralità del profitto, invece, ha portato al de-finanziamento di strutture e prestazioni non remunerative. In questo senso si inquadra il progressivo svuotamento e smantellamento di alcune strutture della medicina territoriale, come i consultori familiari, i centri psico-sociali (CPS), i nuclei operativi alcologia (NOA), le unità operative di neuro-psichiatria per l’infanzia e l’adolescenza (UONPIA), i centri per le malattie a trasmissione sessuale (CMTS) e altre strutture di supporto alla persona senza potenzialità remunerativa. La possibilità di lavorare in équipe all’interno di diversi CPS attraverso la collaborazione di diverse figure professionali, non solo non esiste più, ma il personale sanitario è costretto a fare numerosi colloqui consecutivi, tenendo in considerazione anche il minutaggio del colloquio stesso. Nei consultori familiari dove, in passato per un periodo molto breve, è stato possibile ottenere sistemi contraccettivi gratuitamente, ora assistiamo alla presenza di uno specialista ginecologo «a gettone» per un numero di ore settimanali prestabilito. Anche all’interno degli ospedali, la centralità del profitto ha portato al taglio di posti letto nelle medicine, mentre sono stati mantenuti i posti letto nei reparti di chirurgia o di altre specialità a elevato profitto. In realtà, osservando gli accessi nei pronto soccorso (PS), si evidenzia che il bisogno maggiore di cura riguarda la Medicina Interna, mentre il numero di accessi per problematiche di competenza chirurgica risulta inferiore.

L’assenza di programmazione, caratteristica di una filosofia politica liberista dove le leggi di mercato devono guidare le scelte politiche anche in campo sanitario, limitando al minimo interventi di regolamentazione, ha portato a una situazione per cui, nell’arco di quarant’anni, si è passati da un eccesso di laureati in Medicina ad avere una carenza di medici. L’assenza di programmazione non riguarda solo il numero dei sanitari, ma anche il numero di prestazioni, di strutture e posti letto. Alla base di un sistema che si pone la cura come obiettivo principale, una programmazione dovrebbe partire dai bisogni di salute della popolazione. In realtà, la domanda di salute non viene presa in considerazione per programmare il numero dei posti letto negli ospedali, e né il numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali: a contare è il profitto dell’azienda ospedaliera pubblica che, nel tempo, è diventata sempre più simile alle strutture private. A nostro avviso, un sistema sanitario efficace ed efficiente non può avere costo zero e deve esser finanziato attraverso la tassazione progressiva sulla base del reddito, dovendo rappresentare una modalità di redistribuzione delle risorse attraverso un accesso alle cure uguale per tutti. Attualmente la situazione sta svoltando verso una medicina di classe, dove chi non ha risorse ha sempre più difficoltà ad accedere alle cure.

Un particolare commento merita la figura ambigua del medico di Medicina Generale (MMG). Il MMG non è un dipendente del SSN, ma è un libero professionista retribuito in base al numero di assistiti e non al numero di prestazioni effettuate. Si favoriscono così massimalisti con orari di apertura limitati, invece che professionisti con meno assistiti e più attivi nelle visite in studio o al domicilio. Negli ultimi anni, prima ancora della vera e propria crisi numerica, abbiamo assistito a uno svuotamento progressivo della figura del MMG con l’affidamento di ogni problematica clinica alla medicina specialistica all’interno delle strutture ospedaliere, limitando spesso il ruolo del MMG a una attività prescrittiva. In Lombardia, la crisi numerica è drammatica: si rileva la carenza di 1500 MMG, di cui 250 nella sola Milano. Stesso discorso vale per la dotazione di infermieri nella regione, che è sotto di 9000 unità. Una delle proposte nel periodo post-pandemia da COVID-19 che avrebbe dovuto risolvere questo problema – e più in generale quello della medicina del territorio – era l’istituzione delle Case di Comunità. Nate da una riforma nazionale nel 2022 per rafforzare la medicina territoriale, attingevano ai fondi del PNRR (18,5 miliardi di euro per la realizzazione di 1300 Case di Comunità in tutta Italia). In Lombardia, furono sostenute dall’allora assessora al Welfare Letizia Moratti. Avrebbero dovuto rappresentare un contributo importante alla sanità territoriale, sgravando il carico dei PS, ma sono servite solo a tagliare nastri, mentre il contributo nell’offerta di salute è risultato risibile. Su 216 Case di Comunità previste in Lombardia, solo otto funzionano secondo i criteri stabiliti dalla legge. A Milano, su 55 unità, quasi nessuna soddisfa i requisiti previsti. La legge prevedeva la suddivisione dei presìdi in hub (gli ambulatori principali) e spoke (gli ambulatori periferici collegati agli hub). Alcuni servizi e professionisti devono essere presenti per legge in entrambi i complessi, sette giorni su sette negli ambulatori hub e sei giorni su sette negli ambulatori spoke: i servizi di assistenza domiciliare, le visite ambulatoriali, i servizi sociali, un punto prelievi, la guardia medica e l’assistenza medica e infermieristica costante. A Milano, solo sei ambulatori garantiscono la presenza di medici su tutto il giorno, mentre due ambulatori garantiscono la presenza di infermieri.

Lo svuotamento del ruolo del MMG e il collasso della medicina territoriale hanno determinato sia l’affollamento dei PS per accessi inappropriati, sia l’incremento delle liste di attesa per le prestazioni specialistiche. A sua volta, l’incremento delle liste di attesa gioca senza dubbio un ruolo nell’aumento degli accessi impropri al PS. Per di più in Lombardia, in dodici anni, sono stati chiusi otto PS, scendendo da 84 a 76 strutture attive, mentre hanno iniziato a prendere piede i «PS privati» per i codici bianchi e verdi o le visite mediche generiche di guardia medica, ovviamente con prestazioni a pagamento. A fianco di queste «innovazioni», si aggiunge il progetto delle «farmacie dei servizi», pubblicizzata da Regione Lombardia come un’evoluzione dell’attività delle farmacie nell’ambito delle cure primarie […], una opportunità per il territorio e per le farmacie, chiamate a fornire un importante contributo nell’azione di sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale. I servizi andrebbero a includere misurazione di pressione arteriosa, glicemia, colesterolo, esami diagnostici di base, servizi di telemedicina, screening e prevenzione, somministrazione di vaccini, consulenze personalizzate anche nella gestione di malattie croniche, assistenza alla prenotazione di esami e visite specialistiche. La disponibilità di pacchetti di prestazioni e servizi offerti sia dalle farmacie che da centri privati e assicurazioni sanitarie integrative porta a una crescita della domanda indotta, spesso con nessun razionale diagnostico, e all’aumento della spesa sanitaria a carico dei cittadini.

Per quanto riguarda i percorsi riabilitativi, la loro carenza non solo determina differenze di classe nell’accesso a questa tipologia di cura ma, rallentando le dimissioni dai reparti ospedalieri, contribuisce a rendere sempre più difficile reperire posti letto per patologie acute e alle lunghe permanenze in PS. Discorso simile per le residenze sanitarie per anziani (RSA), che dovrebbero avere solo un ruolo assistenziale. Da segnalare che le spese onerosissime per la permanenza nelle RSA, gestite nella totalità dei casi da soggetti privati, sono, tranne rarissime eccezioni, completamente a carico delle famiglie.

Anche altre scelte politiche stanno svuotando progressivamente il SSN. Le assicurazioni sanitarie private inserite nei contratti collettivi, con l’avvallamento dei sindacati confederali, rappresentano una duplice penalizzazione per i lavoratori che, rinunciando a una parte del salario, determinano anche un de-finanziamento attraverso la riduzione del contributo fiscale. Questa politica rappresenta un ulteriore colpo a un servizio sanitario universale, legando l’accesso alle cure alla presenza di un impiego e alla sua tipologia: un altro passo verso un’organizzazione classista della sanità. Aggiungiamo il tentativo da parte di Regione Lombardia – non ancora andato a buon fine – di appaltare la salute dei malati cronici a un «gestore»: un insieme di soggetti pubblici e privati all’interno dei quali molto spazio hanno gli imprenditori della sanità privata e delle assicurazioni. La filosofia del provvedimento è quella di garantire a categorie di pazienti cronici un «pacchetto di prestazioni», ma senza una chiara indicazione su quale figura medica debba esserne il regista. Ancora una volta, il numero di prestazioni erogate e rimborsate rappresenta un obiettivo che sovrasta un piano di cura adeguatamente programmato. L’autonomia differenziata, inoltre, andrà a modificare e aggravare ulteriormente la situazione sanitaria a livello nazionale, creando una differenziazione non solo tra Nord e Sud, tra regioni ricche e regioni sofferenti, ma anche sulla base delle politiche dei vari governi regionali. 

La medicina territoriale sta scomparendo, i MMG mancano e svolgono ormai un ruolo formale e burocratico, delegando gran parte dell’attività medica alla medicina specialistica e contribuendo così a determinare le lunghissime liste d’attesa che, a loro volta, rendono sempre più difficile accedere alle cure. Le alternative sono o la rinuncia alle cure o gli accessi inappropriati al PS, contribuendo così alla condizione di sovraffollamento che porta i malati a lunghe attese prima di essere ricoverati, anche grazie alla carenza di posto letto come diretta conseguenza del processo di de-finanziamento.

Quale sanità vogliamo?

Tornare alla concezione del SSN come un servizio, abbandonando logiche di profitto o il pareggio dei bilanci. Tornare a essere pubblici, e smettere di pensarsi privati. Ripresa in carico delle funzioni di erogazione delle strutture sanitarie pubbliche.

Dal 1978, le infrastrutture territoriali pubbliche offrivano in maniera integrata servizi di prevenzione, cura e riabilitazione in un dato territorio. Dal 1997 in Lombardia, con la Riforma Formigoni, agiscono come «terze parti» che comprano e finanziano prestazioni e servizi che prima realizzavano direttamente. Non a caso, a partire da quel periodo nasce un numero impressionante di imprese private e «cooperative» che offrono i suddetti servizi – nell’assistenza domiciliare, nei servizi infermieristici, e così via. Parte dei servizi territoriali negli anni a seguire passerà sotto gli ospedali e un’altra parte, semplicemente, sparirà.

Programmazione

Negli anni di governo del centro-destra, si è andati assistendo a un progressivo svuotamento della funzione del Piano sociosanitario regionale. Oltre a non essere più oggetto di una legge regionale, come invece avviene in altre Regioni, il Piano non presenta i caratteri di un documento di pianificazione pluriennale degli interventi. Risulta, inoltre, slegato dalle rilevazioni curate dall’Osservatorio epidemiologico rapportate ai territori e ai dati sulle condizioni socioeconomiche della popolazione, necessarie per determinare i bisogni di salute. La programmazione non regola solo la tipologia dei servizi offerti, ma anche la loro quantità, intesa come necessità reale di posti letto, operatori sanitari, strutture territoriali. Anche le università devono essere coinvolte e facilitare la messa in campo del personale sanitario richiesto grazie a una corretta programmazione del turnover, soprattutto di quelle figure professionali di cui oggi si ha una carenza drammatica (medici di Medicina Generale, specialisti della Medicina d’Urgenza). È fondamentale una ripresa della programmazione che regoli l’offerta dei «servizi» sulla base delle necessità del territorio secondo valutazioni epidemiologiche, attraverso rilevazioni dei bisogni di salute delle persone all’interno dei vari territori.

Prevenzione 

I determinanti della salute o della malattia sono molteplici e raramente controllabili a livello individuale; parliamo dell’ambiente e quindi della salubrità di terra, acqua e aria, delle condizioni di vita determinate dalla casa in cui si vive, dal lavoro, dal reddito e delle relazioni sociali (integrazione o emarginazione, solitudine, relazioni violente, e così via). Per «prevenzione», intendiamo quegli interventi che mirano a diminuire, se non a eliminare, i vari fattori di rischio ambientale e sociale. Bisogna qui incidere nella pratica e non contemplarli solo in via teorica, mettendo in atto delle azioni di vera prevenzione primaria. Attualmente viene data importanza alla sola prevenzione secondaria (diagnosi precoce, screening), mentre non viene investito sulla prima. Si considerano solo i fattori di rischio legati allo stile di vita individuale, ma non vengono individuati i fattori di rischio collettivi. Agire sulla prevenzione primaria creerebbe una connessione reale del servizio sanitario con il territorio per l’analisi e l’eliminazione dei vari fattori di rischio ambientale e sociale che incidono sulla salute. L’idea dei comitati popolari interni alle strutture del SSN degli esordi esprimeva non solo una presenza di controllo della cittadinanza, ma anche di indirizzo. Chi, se non la popolazione di un territorio, affiancata da operatori sanitari e eventuali figure esperte come gli epidemiologi, può esprimere quali sono gli elementi critici ambientali o sociali che incidono sulla salute?

Medicina di base

Crediamo che per una sana sanità territoriale vada riformulata la figura del medico di base, dal contratto all’attività che svolge, al numero massimo di pazienti. Deve tornare a fare il medico, riprendendo in mano i fondamenti della valutazione clinica (anamnesi esauriente, esame obiettivo) e avere una reale conoscenza delle persone che cura. Non è pensabile che medici con i massimali attualmente previsti possano conoscere realmente i loro pazienti, curarli correttamente e visitarli a domicilio quando richiesto. Inoltre, data la carenza di medici di base, andrebbe ripensata anche l’offerta di questa specialità a livello universitario, che al momento la rende il fanalino di coda delle specializzazioni.

Qualità della cura

Nelle nostre discussioni è emersa anche la rilevanza di aspetti che solo apparentemente non sono influenzati dalle politiche sanitarie a monte. Parliamo, ad esempio, della qualità della relazione tra operatore sanitario e paziente e l’alleanza terapeutica che può derivarne, come anche della cura dei luoghi di cura. Per quanto concerne il primo aspetto, vediamo sempre più l’impoverimento della relazione dettato dai tempi imposti agli operatori professionali, che, oltre ad avere visto un’impressionante diminuzione in termini di quantità del tempo a loro disposizione, sono sempre più soggetti a rigorosi controlli tramite piattaforme informatiche che gestiscono e rendicontano i tempi in maniera rigida, per ottimizzare l’efficienza prestazionale. Allo stesso modo, i luoghi di cura del pubblico sono spesso lasciati in uno stato di incuria a differenza di quelli del privato. Anche questo aspetto può influenzare le persone nella scelta di dove andare a curarsi. La medicina territoriale permetteva di far uscire la dimensione della cura da quei colossi che sono i nostri ospedali, che tendono a schiacciare l’identità della persona e assimilarla al mero dato numerico.

Ridiscussione delle modalità di rimborso legate alla diagnosi agli erogatori di prestazioni sanitarie

Il sistema diagnosis-related group (DRG) è un sistema di finanziamento delle prestazioni ospedaliere basato su una tariffazione per raggruppamenti omogenei di diagnosi importato in Italia dagli Stati Uniti nel 1995, che ha fatto passare da un sistema orientato al pagamento dei fattori produttivi (basato sul numero di giorni di degenza prodotti) a un altro basato su tariffe predeterminate. Questo sistema descrive l’assistenza al paziente partendo dal principio che malattie simili, in reparti ospedalieri simili, comportano orientativamente lo stesso consumo di risorse materiali e umane. Stesse risorse significano stesso costo di produzione che dà diritto allo stesso rimborso, cioè alla stessa tariffa. Il costo rimborsabile (la tariffa) è quello standard di riferimento (medio), che è diverso dal costo effettivo. Per ciascun DRG viene definita una soglia di durata di degenza (espressa in giornate) oltre la quale il ricovero viene considerato anomalo. Oltre al rischio di dimissioni troppo precoci, questo sistema favorisce una riduzione del livello qualitativo delle prestazioni erogate per massimizzare il residuo percepito e, soprattutto negli ospedali privati, la scelta delle patologie più remunerative da trattare, lasciando al pubblico le branche e la casistica meno favorevoli dal punto di vista del profitto.

Gli ambulatori popolari: dalla risposta concreta a bisogni immediati alla critica radicale delle politiche in atto 

Sin dalla sua nascita, l’AMP ha scelto l’autogestione come pratica politica: una pratica in controtendenza con quanto vediamo nella società, dove siamo immersi in forme organizzative di tipo piramidale, gerarchico e individualizzante. Praticando l’autogestione, siamo in grado di creare una situazione orizzontale, non gerarchica, che va oltre il ruolo, dove abbiamo tutte e tutti uno stesso fine che è politico, perché ancora consideriamo la salute e la cura come questioni politiche. 

L’autogestione è inscindibile dall’essere un collettivo: diamo significato a questa pratica ogni volta che scegliamo di essere parte e agire nel collettivo, ricordandoci che il nostro fine politico è più importante delle nostre differenze. Questo posizionamento ci permette di autogestirci anche al di fuori delle istituzioni: di stare a fianco di chi viene marginalizzato, di vedere come il sistema crea sempre più ineguaglianze e quali sono gli ingranaggi su cui incidere per scardinarlo. Stare al di fuori delle istituzioni può rappresentare un’esclusione da tanti punti di vista, ma allo stesso tempo ci dà un grande spazio di riflessione politica. 

Per un cambio radicale delle politiche sanitarie è necessario, innanzi a tutto, rimettere al centro dei percorsi di cura la persona e non il profitto. Gli ambulatori popolari, partendo da una risposta ai bisogni immediati della persona, attraverso un atto di solidarietà ed empatia che consente di conoscere meglio anche le pieghe più nascoste di un sistema che sta riducendo progressivamente l’accesso alle cure, possono rappresentare un megafono importante per la denuncia e per la promozione di lotte. Dovremmo smettere di considerarci una minoranza, e iniziare a considerarci una alterità. La scelta dell’autogestione rappresenta una garanzia perché le lotte possano crescere nel tempo assieme alla critica al sistema presente, evitando così il loro utilizzo parziale o elettorale.

Le politiche neoliberali hanno sostituito al primato della cura il primato del profitto attraverso una progressiva privatizzazione ed aziendalizzazione delle strutture sanitarie. Non servono piccoli ritocchi, ma rovesciare completamente la prospettiva politica alla base!

Ringraziamenti 

Questo articolo riporta materiale prodotto dalle compagne e compagni dell’AMP in occasione dei trent’anni di attività del collettivo e altro materiale prodotto dalla Rete Tanta Salute per Tutti, un percorso milanese che unisce diverse realtà che si occupano di salute e cura. Ringraziamo le compagne e i compagni con cui continuiamo a condividere idee, percorsi e lotte.

Ambulatorio Medico Popolare di Milano